『總監思想啟』 2021 六月號-|成為堵住破口的人|

全球防疫模範生  卻產生防疫破口

五月份應該是台灣人心情起伏對大的一個月,才剛剛開開心心慶祝完母親節,立刻就因為華航防疫破口,造成全台陷入三級防疫,學校停課、大多數的人WFH(在家上班)、所有餐飲業禁止內用,陷入一陣恐慌,這一年多感覺與世界疫情平行時空的台灣防疫快樂天堂,瞬間被打回人間地獄,許多人每天活在恐慌與害怕之中。

英國媒體BBC也特別為台灣的這種狀況寫了一篇分析報導『台灣疫情:「神話破滅」背後的四個看點』文中提到:

新冠疫情全球爆發以來,台灣一直成功阻擋病毒入侵,2020年4月至12月連續8個月的本土感染零確診記錄也讓台灣人引以為傲。一年多以來,台灣的社會和經濟活動大部分照常進行,不受影響,少數幾次社區感染最後也都以清零並解除隔離告終,學校照常上課,各行各業照常上班,演唱會、職棒比賽也都開放觀眾入場。

但是自2021年4月底、5月初以來,受到全球讚譽的台灣「防疫神話」在短短的數周之間破滅,先是有華航機師諾富特酒店群聚感染事件,然後又爆發萬華茶室群聚和多個地方的衍生感染。為因應本土社區感染連續每日數百確診病例,台灣已經實施並延長了第三級防疫警戒至少到6月中,這距離「全面封城」的第四級警戒只差一步。

一年多以來的成功防疫,為什麼最後會突然爆發多起本土社區感染,曾讓台灣人引以為傲的新冠疫情防治措施又為什麼出現破口?新冠病毒一開始在武漢出現的時候,台灣立刻就關閉了邊界,任何入境者都需要經過嚴格的隔離和篩檢措施,到如今入境隔離篩檢措施依然存在。

嚴密的入境篩檢在此前也一直是奏效的,成功地將新冠病毒防堵在大門之外,少數入境的確診者也都能夠獲得妥善照顧和治療。這樣嚴密的防控措施日子久了就讓台灣民眾產生一種安全的錯覺,誤以為社區是安全的,新冠病毒進不來,這種「外緊內鬆」的防疫心態也讓人們對新冠疫情失去了警戒心。

尤其是台灣航空公司機組人員的檢疫措施,從最早的居家檢疫14日,逐步放寬為3+11(居家檢疫3日,自主健康管理11日),形成防疫破口,再加上防疫旅館標凖作業流程出現疏失,最終爆發華航機師諾富特酒店群聚感染事件。經過檢疫後發現,華航諾富特群聚感染的新冠病毒是英國變異毒株B.1.1.7,而後來的萬華茶室群聚和多個地方衍生感染的病毒定序也與之相同。有分析說,英國變種病毒很可能因群聚案被傳入社區。

讀到這裡,大家一定跟我一樣發現了關鍵字「防疫破口」

 

從起士理論看意外事件的發生

針對嚴重意外事故的發生,國際上有一個知名的理論:瑞士奶酪理論(英語:Swiss Cheese Model),又稱瑞士起司理論。這是是英國曼徹斯特大學教授詹姆斯·瑞森(James Reason)於1990年提出的關於意外發生的風險分析與控管的模型。

主要是講,瑞士起司在製造與發酵過程當中,很自然的會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊在一起,正常情況下,每片起司的空洞位置不同,光線透不過。只有在很極端的情況下,空洞剛好連成一直線,才會讓光線透過去。導致嚴重事故發生的從來都不是因為某個單獨的原因,而是多個問題同時出現。

有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過. 當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種”步步錯, 最後引發不幸”的例子, 只要當時任何一個環節做對, 事件就不會發生。

瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞。

(參考https://olofsdesign.wordpress.com/2015/08/01/%E7%91%9E%E5%A3%AB%E4%B9%B3%E9%85%AA%E7%90%86%E8%AB%96-swiss-cheese-model/?fbclid=IwAR2jK_o5bChcyjODLoUSUbNkPNVMzU789YTPG7VM0wSvd57rSdEouwma6Ck)

瑞士起司理論示意圖,左方是危險(Hazards),穿過數個孔洞後導致損失(Losses) 資料來源:中文維基百科

如果華航機師小心一點?如果諾富特管理嚴謹一點?如果萬華茶室……太多的如果,只要當中有一個孔洞被防堵住,是否這些意外可能就被止住了?

救了全村的小男孩與能夠拯救台灣的你

有一個荷蘭小男孩,在回家路上經過一個堤防,發現堤防有一個地方滲水。因為害怕潰堤,小男孩便警覺地用手指頭擋住那個破口,然後大聲呼喊,希望有人來幫忙;但身處荒郊野外無人經過,他只好繼續堵住破洞,一直到隔天清晨,有大人經過發現狀況,便趕緊協助處理、請人修補這個破口。

 小男孩拯救全村的事蹟廣傳,甚至打造了一個雕像紀念。當我們看見某個事件的破口,也就是某種問題、困境或邪惡,不要覺得自己無法做什麼,也許我們也能像這位小男孩一樣,盡一己之力堵住小破口,阻止了潰堤之災,就如最近大家開玩笑說的,現在只要「宅」在家,就可以拯救台灣。

一個小破口可能毀掉品牌

最近我下定決心將兩個廠商列為拒絕往來戶,一個是因為沒有興趣知道客戶對他服務有哪些不滿意之處;另外一個是客戶要求的事情雖然合情合理,但是因為合約上沒有載明這是他的職責,所以他提到這「其實」不甘他的事。這兩個廠商都是盡心負責且好配合的,但是從這兩件事看來,我就清楚知道,他是來接案子的,將本求利,超過責任不甘我的事。他們很可能成為美門品牌的潛在「破口」。

話說,這兩位廠商也沒有錯,只是他們不明經營品牌就是想盡一切辦法、付出一切代價,爭取消費者對品牌的好感度和信任感,付出多少金錢都在所不惜(因為失去品牌認同,未來的獲利就不見了),看長線。相反的,銷售商品,將本求利,一切損及獲利的事情立刻拒絕。看短線。

品牌維繫需要靠長時間的悉心呵護,但是卻有可能是一個失誤、錯誤消息、決策誤判或是惡意重傷就讓品牌毀於一旦,無法挽回,每一天我們面對消費者所做的每一件事,都是決定要除去品牌的風險,為品牌儲值;還是讓品牌暴露風險,從品牌帳戶裡頭提款花用。

疫情仍然嚴峻,卻讓我們在更多安靜獨處的時刻,思考更多拆解身邊個人與品牌的可能地雷,避免以有一天不小心誤觸,一時之間炸的粉身碎骨,還不知自己為何會遭遇此況?徒嘆意外,殊不知地雷是自己在遠日之前,自己親手埋下。

『到那日,我必建立大衛倒塌的帳幕,堵住其中的破口,把那破壞的建立起來,重新修造,像古時一樣』~聖經 阿摩司書 9:11

疫情下,歡迎和我們聊聊你身邊是否有品牌地雷需要拆除?

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